La terapia sistemica per il tumore della mammella può essere suddivisa, a seconda della tempistica in cui viene erogata e dell’intento in trattamento in terapia:
- NEOADIUVANTE: si effettua prima della chirurgia e ha come scopo quello di ridurre le dimensioni del tumore primitivo e/o di consentire un intervento chirurgico conservativo.
- ADIUVANTE (o PRECAUZIONALE): si effettua dopo la chirurgia radicale e ha lo scopo di eradicare eventuali micrometastasi occulte; si attua quando le caratteristiche istopatologiche del tumore indicano un rischio di diffusione della malattia.
- PALLIATIVA: In presenza di malattia metastatica, ha l’intento di “cronicizzare” la malattia e allievarne eventuali sintomi.
A seconda del tipo di farmaci utilizzati la terapia sistemica per il carcinoma della mammella si divide in:
- CHEMIOTERAPIA
- ORMONOTERAPIA
- TERAPIA BIOLOGICA
- CHEMIOTERAPIA
La maggior parte dei chemioterapici uccidono le cellule tumorali danneggiando il DNA ( acido desossiribonucleico) o distruggendo la sintesi del DNA. Altri farmaci , invece, interferiscono con parti delle cellule che sono necessarie alla formazione di nuove cellule tumorali.
i farmaci chemioterapici possono essere somministrati per via endovenosa o per bocca.
La somministrazione della chemioterapia per via endovenosa può essere in bolo o in infusione, utilizzando un accesso venoso periferico o un accesso venoso centrale ( vd PICC, MIDLINE, port a cath).
I farmaci chemioterapici hanno diversi meccanismi d’azione , per questo motivo spesso vengono utilizzati in combinazione. La chemioterapia viene effettuata in cicli a cadenza variabile (settimanale, trisettimanale, bisettimanale) : ogni ciclo è composto da giorni di trattamento e da giorni di riposo. Questo permette al corpo di recuperare dopo aver ricevuto la chemioterapia.
la durata di somministrazione può variareda pochi minuti ad alcune ore a seconda dei farmaci utilizzati.
EFFETTI COLLATERALI : Gli effetti collaterali della chemioterapia dipendono dal tipo di farmaco, dal dosaggio di farmaco, dalla durata del trattamento e dal metabolismo della persona. Gli effetti collaterali solitamente sono controllati con opportune terapie e sono reversibili.
Gli effetti collaterali più frequenti sono:
a) Nausea e vomito: eventi che si possono sia prevenire che ridurre con l’impiego di farmaci Antiemetici.
b) Tossicità ematologica: alterazione del numero della piastrine, dei globuli bianche e dell’emoglobina. Prima di ogni seduta di chemioterapia solitamente viene eseguito un prelievo ematico per valutare l’eventuale presenza di tossicità midollare.
c) Alopecia
d) Alterazione dell’alvo ( stipsi, diarrea e/o dolori addominali)
e) Stanchezza
f) Dolori ossei
g) Alterazioni del gusto
h) Alterazione cutanee ( cute secca, desquamazione)
i) Alterazione funzionalità epatica, renale e cardiaca
j) Alterazioni neurologiche ( parestesie, distestesie)
k) Alterazioni del ciclo mestruale
- ORMONOTERAPIA:
Consiste nella somministrazione di farmaci che bloccano l’attività degli Estrogeni, fattori coinvolti nell’insorgenza delle neoplasie mammarie. A seconda del tipo di meccanismo di azione dei farmaci l’Ormonoterapia :
a) Impedisce alla cellula tumorale di utilizzare gli estrogeni prodotti (Antiestrogeni – Tamoxifene, Fulvestrant )
b) Inibisce la produzione di Estrogeni (Inibitori delle Aromatasi – Anastrozolo, Letrozolo, Exemestane)
c) Induce la menopausa farmacologica ( LH-RH analogo – Leuprorelin, Goserelin, Triptorelin)
Non tutte le donne affette da Carcinoma della mammella possono beneficiare dell’ Ormonoterapia; sono candidate a tale trattamento soltanto quelle donne la cui neoplasia presenta espressione dei recettori ormonali ( Recettori per estrogeni e progesterone).
L’ormonoterapia può essere utilizzata sia come terapia adiuvante , neoadiuvante ( nelle pazienti anziane con controindicazioni alla chemioterapia) o come terapia per la malattia metastatica.
Quale terapia antiormonale in prevenzione ( adiuvante)?
La decisione del tipo di famaco dipende dallo stato menopausale.
Se il ciclo mestruale dovesse interrompersi durante la chemioterapia questo non corrisponde necessariamente a uno stato menoapausale. Si definisce generalmente stato post menopausale l’assenza del ciclo mestruale per un anno, periodo oltre il quale non dovrebbe più presentarsi.
In caso di premenopausa il trattamento raccomandato è il Tamoxifene che può essere associato alla soppressione ovarica. Studi recenti suggeriscono, tuttavia, che le donne giovani possono avere un potenziale beneficio dalla terapia con Exemestane, un inibitore dell'aromatasi, al posto del tamoxifene, in associazione ad un LHRHa.
Il trattamento dura 5 anni, periodo oltre il quale si può decidere di proseguire per ulteriori 5 anni. Nel caso in cui la paziente dopo i 5 anni sia in post menopausale si può sostituire il tamoxifene con gli inibitori dell’aromatasi.
In caso di post menopausa i farmaci raccomandati sono gli inibitori dell’aromatasi.
Se la paziente non ha desiderio di avere figli, l’equilibrio ormonale è incerto e vi è un alto rischio di sviluppare un carcinoma dell’ovaio, si può valutare anche il ricorso all’asportazione chirurgica delle ovaie per interrompere l’attività ovarica definitivamente.
La terapia ormonale ha lievi effetti collaterali e questi sono rappresentati principalmente da:
a) Vampate di calore
b) Secchezza vaginale
c) Iperplasia mucosa uterina
d) Osteoporosi
e) Alterazione dei valori di Colesterolo e Trigliceridi
f) Lievi e transitorie alterazione funzione epatica
g) Dolori articolari
h) Insonnia
- TERAPIE A BERSAGLIO MOLECOLARE ( target therapy)
Sono chiamate “intelligenti” perché colpiscono selettivamente uno specifico ‘bersaglio’ e bloccano esclusivamente le cellule tumorali che ne sono portatrici, risparmiando in questo modo le cellule sane in cui il bersaglio è assente.
I farmaci a bersaglio molecolare ad oggi approvati sono :
- FARMACI ANTI –HER2: Possono essere trattati con queste terapie solo i tumori della mammella che esprimono sulle proprie cellule i recettori HerbB2 ( HER2) a cui normalmente si lega un fattore di crescita che induce la replicazione delle cellule bersaglio. I farmaci a bersaglio molecolare utilizzati oggi in combinazione con i chemioterapici tradizionali sono il Trastuzumab , il Pertuzumab; il Lapatinib e il TDM-1 Tali farmaci sono utilizzati sia in associazione alla chemioterapia, sia in combinazione tra loro; possono essere utilizzati sia nella fase iniziale della malattia così come nella fase metastatica. In virtù del loro meccanismo di azione sono associati ad un minor numero di effetti collaterali, tra i quali il più importante è senza dubbio la cardiotossicità correlata all’uso di Trastuzumab e Pertuzumab e la riduzione del numero di piastrine per il TDM-1
- BEVACIZUMAB è un farmaco intelligente che distrugge i nuovi vasi sanguigni che portano ossigeno e nutrimento al tumore. Il Bevacizumab è approvato nel trattamento della neoplasia mammaria HER2 negativa in fase avanzata in associazione alla chemioterapia. Gli effetti collaterali più comuni sono : ipertensione arteriosa, sanguinamenti e danni renali.
- INIBITORI DELLE CHINASI CICLINA DIPENDENTE (inibitori di CDK). CDK è una proteina che favorisce la crescita delle cellule tumorali. Gli inibitori di CDK bloccando questa proteina inducono la morte delle cellule tumorali. I farmaci in studio sono : Palbociclib, Ribociclib e Abemaciclib. Tra questi, solo il Palbociclib è ad oggi approvato nel trattamento delle neoplasie mammarie ormono-responsive in fase avanzata in associazione all’ormonoterapia. Gli effetti collaterali più frequenti sono astenia, diarrea, stipsi, nausea e vomito, alterazione di globuli bianchi, emoglobina, piastrine e alterazioni cardiologiche
- EVEROLIMUS è un inibitor di mTOR. L’iperattivazione di mTOR rappresenta uno dei meccanismi di resistenza all’ormonoterapia L’inibizione di mTOR è in grado di aiutare l’azione dell’ormonoterapia. Everolimus è approvato nella malattia metastatica che esprime i recettori per gli estrogeni in associazione ad exemestane. Everolimus è assunto in compresse e i più frequenti effetti collaterali sono diarrea, astenia, mucosite, rash cutanei, tosse, alterazioni dei globuli bianchi, globuli rossi e piastrine.
Dr. Gaetano Lanzetta
Dr. Andrea Botticelli