Il trattamento Chirurgico del tumore al seno
Due nomi, due date: William Halsted 1898, Umberto Veronesi 1981. Il “Secolo Breve” della mammella, per parafrasare lo storico E.J Hobsbawm! Il tumore al seno era conosciuto da sempre, non occorreva con la frequenza odierna, ma portava diverse donne dal chirurgo che sino ad Halsted, appunto, poteva offrire un tentativo di palliazione locale senza impatto o quasi sul decorso della malattia. Halsted, che visitava e diagnosticava donne affette da tumori in genere localmente avanzati propose un’operazione assai “radicale” (e mutilante): la mastectomia che ancora porta il suo nome e che prevede l’asportazione chirurgica della cute, della ghiandola, dei muscoli grande e piccolo pettorale (dove scorrono i vasi linfatici) ed in blocco il grasso ascellare (che contiene i linfonodi omonimi).
L’impatto sulle guarigioni ci fu (anche se parziale), ma soprattutto fu rotto l’assioma “tumore al seno = malattia inguaribile”.
Nei decenni successivi si sviluppò una linea di pensiero (e d’azione) che portò ad interventi “allargati” e “super radicali” che però si dimostrarono inefficaci nell’ulteriore miglioramento della prognosi. Parallelamente un’altra linea di pensiero provò la strada opposta, quella di un approccio chirurgico “conservativo”, ma si dovette aspettare quasi un secolo per arrivare alla svolta che ci porta alla realtà odierna.
Nel 1981 il prof. Veronesi dimostrò che la quadrantectomia (cioè l’asportazione chirurgica di una parte della mammella), associata a radioterapia e svuotamento ascellare davano la stessa sopravvivenza della mastectomia sec. Halsted. Non fu facile vincere le resistenze del mondo scientifico ma alla fine l’impatto (oltre che puramente prognostico) fu anche culturale: da allora le donne compresero che la diagnosi di tumore della mammella non era sempre associata ad un intervento altamente mutilante, ma quanto prima veniva posta la diagnosi tanto più alta era la probabilità di essere sottoposte ad un intervento rispettoso della loro femminilità. Quasi trentacinque anni ci separano da quella data e non si può dire che il mondo scientifico non abbia rilanciato la sfida in termini di conservazione ed attenzione al risultato cosmetico finale, ovviamente a parità di sicurezza oncologica se non addirittura con miglioramenti prognostici dovuti sicuramente alle terapie oncologiche integrate.
Le indicazioni e le modalità tecniche della “Quadrantectomia” proposta da Veronesi si sono allargate ed espanse in termini tecnici. Possiamo agire con una miriade di incisioni ed approcci, sempre con i vincoli legati alle sede del tumore, la sua dimensione e il volume della mammella, ma con l’ausilio di una nuova disciplina: la Chirurgia “Oncoplastica”. Tale chirurgia fa riferimento a varie tecniche attraverso le quali vengono rimossi segmenti di tessuto mammario maligno per ottenere ampi margini chirurgici, mentre il restante tessuto ghiandolare viene trasposto per ottenere il migliore risultato estetico. L’osservazione di partenza è stata che la quadrantectomia standard sec. Veronesi non è sempre accettabile in termini di risultato cosmetico. Le tecniche di rimodellamento della ghiandola esistevano già: bastava prenderle dalla Chirurgia Plastica che le applicava in un altro contesto. Ecco la Chirurgia “Onco-Plastica”. Oggi riusciamo ad avere questo approccio conservativo nel 70% dei casi, ma è ancora necessario, in una donna su tre circa, eseguire una mastectomia (seppure modificata rispetto alla Halsted, in quanto, male che va, risparmiamo entrambi i muscoli pettorali, ma spesso possiamo risparmiare anche la cute ed il complesso areola-capezzolo).
La stretta collaborazione già evidenziata tra chirurgo oncologo e chirurgo plastico ha portato anche in questi casi a risultati assai soddisfacenti e possiamo affermare con un certo orgoglio che presso il nostro centro la grande maggioranza delle donne sottoposte a mastectomia ottiene una ricostruzione immediata, cioè contestuale al tempo demolitivo. In parole semplici, con un unico intervento è possibile asportare la mammella e ricostruirla adeguatamente con un minore impatto estetico ed emotivo.
Sia l’intervento demolitivo di Halsted, che la quadrantectomia di Veronesi, prevedevano il cosiddetto “svuotamento ascellare”, cioè l’asportazione chirurgica del grasso ascellare contenente i linfonodi, spesso interessati dal tumore al seno. Questo tempo dell’intervento era necessario, come si dice, a fini “stadiativi”, cioè per capire quanto avanzata fosse la neoplasia. Bene, la stessa rivoluzione introdotta sul trattamento chirurgico del tumore nella sua sede primitiva, è intercorsa anche nell’approccio chirurgico alla stazione linfoghiandolare ascellare. Sono ormai quindici anni che si è affermato un altro concetto oncologico ed una nuova tecnica. Parliamo del “linfonodo sentinella” e della sua biopsia. Il linfonodo sentinella è il primo linfonodo o gruppo di linfonodi che riceve linfa direttamente dal tumore. Per semplificare, fate conto che la catena linfatica ascellare sia come una catena del rosario: ci sarà un primo grano che filtra eventuali cellule tumorali provenienti dalla lesione mammaria. Se siamo in grado di identificarlo ed analizzarlo possiamo affermare con una più che sufficiente attendibilità che: se è positivo (cioè ci sono cellule tumorali), potrebbero esserci altri linfonodi successivi interessati; quindi bisogna procede allo svuotamento ascellare diciamo “classico”. Ma se il linfonodo sentinella (LS) è negativo (cioè non ci sono cellule tumorali) verosimilmente tutti gli altri sono negativi, quindi possiamo evitare di procedere a linfoadenectomia completa. E così, sempre grazie al prof. Veronesi, l’approccio conservativo si è esteso tout court alla chirurgia oncologica della mammella, curativa e stadiativa, compresi i linfonodi ascellari.
E’ diminuito l’impatto cosmetico, ma anche l’impatto funzionale, diminuendo di molto l’incidenza di complicanze postoperatorie precoci (come il sieroma ascellare) e tardive molto invalidanti come il linfedema cronico del braccio (il tanto temuto “braccio grosso” postoperatorio).
Ed i ricercatori non sono mai soddisfatti (è l’essenza della scienza): in un futuro non molto lontano, potremo astenerci dall’eseguire linfoadenectomie ascellari anche in donne con un linfonodo sentinella positivo. Dati recentissimi ci inducono a ripensare anche l’attuale protocollo: probabilmente le terapie complementari (Radioterapia, Terapie (anti)Ormonali, Chemioterapia, Farmaci Biologici per terapie mirate e personalizzate) hanno un impatto di per sé sulla sopravvivenza indipendentemente dalla rimozione o no dei linfonodi ascellari positivi.
Le apparecchiature utilizzate in sala operatoria per rilevare il linfonodo sentinella sono le stesse utilizzate per trovare e rimuovere i tumori “occulti”, cioè non palpabili, che sempre più frequentemente dobbiamo trattare e che sono frutto dell’attenta e periodica prevenzione mediante indagini come la mammografia e l’ecografia, in grado di rilevare tumori di pochi mm di diametro.
Abbiamo accennato prima che il protocollo QUART introdotto da Veronesi comprende la radioterapia della mammella residua, con il fine di bonificare eventuali microfoci tumorali rimasti dopo l’intervento. Da decenni si sapeva che il tumore mammario è spesso multicentrico e proprio questa osservazione (fatta soprattutto dai patologi, cioè dai medici che controllano al microscopio il materiale asportato) aveva indotto dei dubbi sul trattamento chirurgico conservativo. Oggi sappiamo con certezza che la Radioterapia postoperatoria riduce di molto la probabilità di un insuccesso della terapia chirurgica conservativa, cioè riduce la “recidiva locale”.
E’ un trattamento ben tollerato e con scarsi e transitori effetti collaterali nella stragrande maggioranza dei casi, ma è complesso ed ha un alto costo complessivo. Bisogna recarsi, circa un mese dopo essere state operate, presso il Centro di Radioterapia anche per 6 settimane di seguito, tutti i giorni esclusi i week end. La stessa collaborazione che abbiamo visto produrre grossi frutti tra chirurghi (senologi e plastici), associata ad un notevole progresso tecnologico, è intervenuta tra chirurghi ed oncologi-radioterapisti, introducendo del tutto recentemente un nuovo trattamento: la Radioterapia Intraoperatoria. Ancora non possiamo affermare che sia un trattamento standardizzato ed estendibile a tutte le pazienti, ma in casi selezionati permette di ottenere la stessa sicurezza della Radioterapia convenzionale postoperatoria “a fasci esterni” con una unica applicazione di elettroni fatta sul letto peritumorale durante l’intervento chirurgico. E’ quindi una irradiazione parziale della mammella, non totale come quella classica postoperatoria, ma i risultati, in termini di recidive locali, sono molto promettenti, cioè non ci sarebbero differenze tra i due sistemi.
Non possiamo terminare senza un’osservazione che prende lo spunto da quanto già accennato riguardo alla possibilità di non radicalizzare un’ascella di una paziente con il linfonodo sentinella positivo. I miglioramenti prognostici visti nell’introduzione sono sicuramente dovuti al gran numero di diagnosi precoci, ma anche alla gestione integrata delle pazienti da parte di professionisti specialisti del tumore al seno nelle diverse discipline. Il bisturi rimane ancora una parte importante (tra l’altro sostituito sempre più da forbici ad ultrasuoni o a radiofrequenza, lame al plasma od altra energia), ma è l’integrazione delle cure e la sua personalizzazione che fa la differenza.
E’ oramai generalmente acquisito che la sopravvivenza è legata anche all’esperienza del gruppo che gestisce la paziente, nel momento diagnostico, in quello terapeutico/riabilitativo e nel follow up. Dalla letteratura scientifica si evince quanto sia più alta la sopravvivenza delle pazienti trattate da gruppi chirurgici con una casistica annua superiore rispettivamente ai 100 e 200 casi nei confronti con gruppi con meno di 100 casi (Ann Surg Oncol (2011) 18:1684–1690).
L’invito che proviene dal livello europeo è quello di attivare in ogni Stato Membro, entro il 2016, un numero adeguato di Unità di Senologia con numeri adeguati e certificazione di qualità. E, veramente per finire, “il cambiamento che si vuole portare nel campo del controllo del tumore al seno non può prescindere da un ruolo attivo della popolazione femminile, perché sono le donne che devono essere più informate, che devono sapere cosa fare per i ridurre i rischi di ammalarsi, che devono sapere quando e dove recarsi per la diagnosi precoce ed infine che hanno diritto, se si ammalano, ad essere curate in modo adeguato” (dal Documento approvato dalla XII Commissione del Senato, relatrice Laura Bianconi l’8 marzo 2011).
Prof. Augusto Lombardi
U.O.S. Chirurgia Senologia
A.O. Sant'Andrea - Roma
Sapienza Università di Roma