Che cos’è la Ricostruzione mammaria?
La ricostruzione del seno è un insieme di tecniche chirurgiche che hanno lo scopo di restituire a una donna un volume e una forma del seno quanto più vicini possibili a quelli naturalmente presenti prima dell’intervento. Un aspetto importante della ricostruzione del seno è la sua realizzazione “immediata”, cioè contestualmente all’intervento in cui i chirurghi generali, tolgono il tessuto mammario colpito da tumore, oppure è “differita”, rimandata cioè ad un momento successivo. E’ universalmente riconosciuto che la ricostruzione immediata è di gran lunga la migliore per la paziente, per il suo morale e benessere psicologico, poiché attenua il senso di perdita del seno e non costringe una donna a convivere per mesi con un corpo che sente e vede amputato. In caso di mastectomia sarà ovviamente necessario reintegrare, secondo le parti tolte, solo il volume mammario o anche il rivestimento cutaneo. Per quanto riguarda la cute le possibilità sono due: si reintegra il difetto cutaneo con l’apporto di tessuto mediante il trasferimento di lembi di cute da altre parti del corpo, oppure si ricorre alla espansione della cute toracica rimasta dopo l’asportazione della ghiandola mammaria, inserendo un espansore sotto il muscolo pettorale. Per il reintegro del volume mammario invece si può ricorrere o a tessuti autologhi (lembi) oppure alle protesi mammarie. Alcune tecniche, come ad esempio il DIEP o il Lembo Gran Dorsale possono reintegrare contemporaneamente sia il rivestimento cutaneo che il volume e quindi ricostruire in “un sol tempo" chirurgico il seno.
Il lembo DIEP
Le tecniche chirurgiche oggi all’avanguardia si avvalgono degli “autotrapianti” di tessuto per restituire a una donna un seno il più possibile simile a quello che ha perso a causa di un tumore. Tra queste tecniche rientra la ricostruzione con il lembo “DIEP”, in cui si ricorre all’uso di una ellisse di cute e grasso addominale al di sotto dell’ombelico. È vero che è impossibile sostituire una ghiandola mammaria con tutte le sue funzioni, ma alla luce della qualità dei risultati, in particolare per quanto riguarda consistenza, calore, naturalezza della forma e della posizione, permanenza del risultato e delle rarissime complicanze con nessun rischio di contrattura capsulare, l’operazione di ricostruzione con lembo DIEP può essere definita come un “Intervento Restitutivo della MAmmella” o con l’acronimo “IRMA”. (vedi Video 3D che illustra l’intervento al sito http://www.ricostruzioneseno.it/it/4/lembo-diep.htm ). L’operazione avviene contestualmente alla mastectomia, cioè si tratta di una "ricostruzione immediata”, evitando la fase di attesa della ricostruzione, che comporta un notevole stress psicologico a una donna che si vede, per mesi, senza seno. Mentre il Chirurgo Generale esegue l’asportazione della mammella e dei linfonodi, secondo necessità, il Chirurgo Plastico preleva un’ellisse di tessuto cutaneo e grasso addominale – ma non muscolare – al di sotto dell’ombelico. Con l’ausilio dell’ingrandimento ottico insieme al insieme al lembo di tessuto addominale viene isolato e prelevato anche il sistema dei vasi “perforanti”, isolandolo dal muscolo retto addominale nel rispetto dello stesso e della sua innervazione. Questo lembo di tessuto e grasso è poi riposizionato al posto della mammella, collegando i vasi epigastrici inferiori profondi con i vasi sanguigni dell’ascella (circonflessi della scapola) o del torace (mammari interni) – che svolgono così la funzione di fornire la normale perfusione ed ossigenazione del nuovo seno.
Il lembo Gran Dorsale
La ricostruzione del seno con il lembo del muscolo Gran Dorsale è anch’essa, come il DIEP, una tecnica che si avvale dei tessuti propri della paziente, ma che spesso comporta anche l’utilizzo integrato di una protesi. In particolare questa tecnica viene suggerita al posto del DIEP quando la paziente non ha sulla pancia il grasso sufficiente da usare per ricostituire il volume mammario. Quando il programma di cura per la paziente include la radioterapia, cosa molto frequente, questa tecnica può solo essere differita, per evitare che le radiazioni sulla protesi inducano fenomeni di intollerabilità. questo muscolo viene fatto ruotare insieme con una ellissi di cute sovrastante, fino davanti al petto per reintegrare i tessuti asportati e ricostruire la coppa del seno. La protesi di solito viene alloggiata sotto il muscolo pettorale e viene completamente ricoperta dal muscolo Gran Dorsale per proteggerla aumentando lo strato di copertura sotto la cute.
Espansore e protesi
La tecnica di ricostruzione con il ricorso all’espansore e alla protesi, pur non essendo l’unica disponibile, è la tecnica a cui ricorre più spesso la maggioranza dei chirurghi plastici e la più conosciuta anche dal pubblico. Ha tempi operatori più brevi delle ricostruzioni con tessuti autologhi, ma è necessariamente sempre “differita”. Il risultato è meno naturale rispetto alla ricostruzione con il lembo DIEP e comporta più complicanze per i frequenti fenomeni di reazione all’uso di un corpo estraneo. Ma nonostante ciò resta un’opzione valida specie per alcuni casi e se la paziente rifiuta le altre tecniche. La ricostruzione con espansore e protesi si realizza sempre in due fasi operatorie, cioè è una ricostruzione “differita”. La prima fase avviene in sala operatoria, dopo che il chirurgo generale ha tolto la ghiandola malata e il chirurgo plastico inserisce sotto il muscolo pettorale un espansore. Questo è una sorta di protesi vuota che è successivamente riempita con iniezioni di soluzione fisiologica in genere in ragione del 10% della sua dimensione. Alcuni mesi dopo, la paziente torna in sala operatoria per l’inserimento della protesi definitiva. Il capezzolo viene ricostruito successivamente, dopo che la protesi si è assestata.
Oncoplastiche
“Oncoplastica” è un termine medico che si riferisce alle tecniche chirurgiche usate per rimuovere i tumori in modo da ottenere migliori risultati possibili, conservativi o ricostruttivi, sulla parte del corpo coinvolta. Tra le tecniche di oncoplastica, vi è la tecnica nota come “Wise pattern” (dal chirurgo plastico americano Rober J. Wise che la inventò nel 1956) . I tumori localizzati nei quadranti inferiori sono semplici da trattare chirurgicamente con tale tecnica, mentre più complicato era fino a pochi anni fa intervenire sui quadranti superiori. In genere, in quella posizione, nella parte superiore del petto, poteva restare un “vuoto” più o meno evidente. Questo problema è stato superato con la variante del "Wise pattern" messa a punto dal Prof Santanelli, con risultati del tutto uguali a quella dell’asportazione degli altri quadranti.
Prof. Fabio Santanelli
Responsabile U.O.C. di chirurgia Plastica
A.O. Sant’Andrea – Roma
Sapienza Università di Roma
Per saperne di più vai a http://www.ricostruzioneseno.it/it/1/home.htm