Venerdì, 03.09.2010
Home
Come iscriversi
Modulo di iscrizione
Home
Chi siamo
L'Associazione
Finalità
Organi e commissioni
Statuto
Eventi 2008 - 2009
Nuovi eventi
Calendario incontri
News
Multimedia
Foto
Video
Contattaci
Iscrizioni
Come iscriversi
Modulo di iscrizione
Donazioni
Risorse
Adozioni
Unità di senologia
Pubblicazioni
I nostri lettori
Rassegna stampa
Consigli per il trucco
Sponsor
SenoNetwork
CancerWorld
Europa Donna
Istituto Superiore di Sanità
Azienda Ospedaliera Sant'Andrea
Gianluca Oddi Make up Artist
Osservatorio Naz. sulla Salute della Donna
Modulo di iscrizione
Cognome e Nome
Nata a
il
Indirizzo
CAP
Città
Provincia
Telefono
Fax
Cellulare
E-mail
Codice fiscale
Donna operata?
Si
No
Donna operata? :: facoltativo
Data intervento
Socio
Ordinario
Sostenitore
Volontario attivo
Professione (attuale e/o passata)
Attività sportive
Tempo libero condivisibile con l'associazione
Hobbies
Intendo effettuare l'iscrizione mediante
Contanti
Bonifico
La quota associativa è di 10€.
Conto corrente: Unicredit Banca di Roma - Filiale 01441 Roma 275 – Ospedale S.Andrea Via di Grottarossa 1035, 00189 Roma Codice IBAN: IT 46 W 03002 03350 000400072751
L'iscrizione si intende conclusa con il pagamento della quota associativa e con la comunicazione, tramite fax allo 06 33 76 66 04 oppure con una email all'indirizzo postmaster@incontradonna.it, del CRO del bonifico bancario.
Autorizzo, ai sensi del D. Lgs. 196/03, al trattamento dei miei dati personali (ex art. 13), dei miei dati sensibili (art. 4 lett. D e art. 26), e dichiaro di essere consapevole che posso esercitare i diritti previsti dall'art. 27 e SS. del titolo II del D. Lgs. 196/03 per l'aggiornamento, rettifica, integrazione e cancellazione dei miei dati personali.
Powered By ChronoForms - ChronoEngine.com